नेपाल सरकार
उद्योग, वाणिज्य तथा आपूर्ति मन्त्रालय
वाािणज्य विभाग,
काठमाण्डौं ।
पैठारी लाइसेन्स नं………………. मिति ……………. विदेशी मुद्राको सम्बन्धमा नेपाल सरकारबाट समर्थन भएको
श्री ………………………………………. लाई निम्नलिखित पदार्थको पैठारी गर्न अधिकार दिइएको छ ।
(१) माल पैठारी गरिने मुलुकको नामः–…………………………..
(२) उत्पत्ति स्थानः–………………………….
(३) मालको विवरणः–…………………………
(४) परिमाणः–…………………………
(५) अन्दाजी मूल्य रु. मा (अंक) …………..
(६) अक्षेरुपी रु ………………
(७) भन्सारको प्रयोजनको लागि माल वस्तुको परिमाण वा मूल्यमाः– ……..
(८) माल चलान हुने समयः–……………
(९) माल आइपुग्ने अन्दाजी समयः–……………………
मितिः…………………
महानिर्देशक
बोधार्थः
(१) …………………..
(२) श्री ………………………. भन्सार कार्यालय ।
(३) श्री नेपाल राष्ट्र बैंक, केन्द्रीय कार्यालय, वालुवाटार, काठमाण्डौ ।